Cellule staminali ADSC nella chirurgia proctologica e del pavimento pelvico

La chirurgia proctologica moderna non si occupa soltanto di tagliare un tessuto o di asportare una lesione anatomica. Sempre più spesso l’obiettivo è favorire una guarigione biologicamente stabile, ridurre il rischio di recidiva, preservare la continenza e rispettare strutture delicate come gli sfinteri anali e I muscoli del pavimento pelvico.

In questo scenario si inserisce la medicina rigenerativa, e in particolare l’utilizzo delle cellule staminali mesenchimali di derivazione adiposa, note anche come ADSC o ASC, acronimo di Adipose-Derived Stem/Stromal Cells.

Si tratta di cellule presenti nel tessuto adiposo, dotate di proprietà biologiche particolarmente interessanti: capacità immunomodulante, azione antinfiammatoria, sostegno ai processi di riparazione tissutale e possibile contributo alla rigenerazione dei tessuti danneggiati. In ambito colo-proctologico, l’interesse principale riguarda soprattutto il trattamento delle fistole anali complesse, in particolare quando il percorso chirurgico tradizionale deve essere bilanciato con la necessità di preservare la funzione sfinteriale. 

Le linee guida ASCRS 2022 indicano la somministrazione locale di cellule staminali mesenchimali come opzione sicura ed efficace in pazienti selezionati con fistole anali recidive associate a malattia di Crohn, con raccomandazione debole e qualità moderata dell’evidenza.

Che cosa sono le cellule staminali ADSC?

Le ADSC sono cellule stromali/mesenchimali ottenute dal tessuto adiposo. Il grasso corporeo, oltre a essere una riserva energetica, contiene una componente cellulare ricca di elementi coinvolti nei processi di riparazione, modulazione dell’infiammazione e rimodellamento dei tessuti.

In medicina rigenerativa il tessuto adiposo può essere utilizzato in forme diverse, a seconda del contesto clinico, della normativa e del protocollo applicato:

• tessuto adiposo microframmentato, cioè grasso autologo prelevato dal paziente e processato meccanicamente;
• frazione stromale vascolare, che contiene cellule mesenchimali, cellule endoteliali, periciti e altri elementi cellulari;
• cellule ADSC espanse in laboratorio, utilizzate in protocolli più complessi e sottoposti a regolamentazioni più stringenti.

Il concetto di fondo è che queste cellule non agiscono come un semplice “riempitivo”, ma come un potenziale supporto biologico al processo di guarigione.

Le ADSC possono contribuire alla riparazione tissutale attraverso più meccanismi: modulazione della risposta immunitaria, riduzione dell’infiammazione locale, stimolo alla neoangiogenesi, cioè alla formazione di nuovi microvasi, e sostegno all’attività dei fibroblasti, cellule fondamentali nella riparazione dei tessuti. 

Una revisione sistematica del 2025 pubblicata su Frontiers in Medicine descrive le ADSC come cellule mesenchimali con potenziali funzioni di rigenerazione, riparazione, immunomodulazione e controllo della risposta infiammatoria.

Perché le ADSC interessano la proctologia?

La regione anorettale è un’area anatomica complessa. Qui convivono strutture cutanee, mucose, muscoli sfinteriali, tessuti profondi, vie nervose e strutture del pavimento pelvico. Una cicatrizzazione non ottimale può tradursi in recidiva, dolore persistente, secrezione, ascessi ricorrenti o alterazioni della continenza.

Le ADSC sono studiate soprattutto nelle situazioni in cui la guarigione è difficile e il trattamento deve essere il più possibile sphincter-sparing, cioè rispettoso degli sfinteri. Questo vale in modo particolare per alcune fistole complesse, dove una chirurgia troppo aggressiva potrebbe aumentare il rischio di incontinenza, mentre un trattamento troppo conservativo potrebbe non essere sufficiente a ottenere una chiusura stabile del tragitto fistoloso.

L’obiettivo della chirurgia rigenerativa non è sostituire la tecnica chirurgica, ma integrarla. Prima di qualsiasi approccio rigenerativo resta essenziale controllare l’infezione, drenare eventuali raccolte, studiare con precisione il decorso della fistola e trattare correttamente l’orifizio interno.

ADSC e fistole anali complesse

Le fistole anali complesse rappresentano uno degli ambiti più studiati per l’impiego delle cellule staminali di derivazione adiposa. Una fistola è un tragitto anomalo che mette in comunicazione il canale anale o il retto con la cute perianale. Nelle forme semplici, la chirurgia tradizionale può essere risolutiva. Nelle forme complesse, invece, il trattamento richiede maggiore cautela.

Cosa dicono gli studi scientifici?

I dati più solidi riguardano le fistole perianali complesse associate a malattia di Crohn. Lo studio ADMIRE-CD, uno studio randomizzato di fase III, ha valutato darvadstrocel, una terapia a base di cellule mesenchimali allogeniche espanse di derivazione adiposa. Nel trial, la remissione combinata a 24 settimane è stata osservata nel 51,5% dei pazienti trattati rispetto al 35,6% del gruppo di controllo; a 52 settimane le percentuali erano 56,3% contro 38,6%.

Il follow-up esteso dello studio ADMIRE-CD ha suggerito che la remissione clinica potesse mantenersi fino a 104 settimane in una parte dei pazienti, con un profilo di sicurezza comparabile al braccio di controllo e senza nuovi segnali di sicurezza emersi durante l’estensione. Tuttavia, lo stesso studio riconosce limiti importanti, tra cui il numero ridotto di pazienti entrati nel follow-up a 104 settimane e l’assenza di valutazione RM della remissione combinata a due anni.

Una revisione sistematica e meta-analisi del 2025, focalizzata su studi randomizzati controllati, ha incluso 1.056 pazienti provenienti da cinque trial: 561 nel gruppo trattato con ADSC/ADSC più colla di fibrina e 495 nei gruppi di controllo. Gli autori hanno riportato un miglioramento degli esiti a breve termine e a un anno nelle fistole perianali complesse, pur sottolineando che rimangono aspetti non risolti sulla durata ultra-lunga dei risultati, sulla dose ottimale e sulla standardizzazione della tecnica.

È importante però interpretare questi dati con equilibrio. Le linee guida chirurgiche ECCO 2024 sulla malattia di Crohn suggeriscono che le cellule staminali adipose autologhe possano essere considerate come opzione nei pazienti con malattia di Crohn perianale complessa, ma attribuiscono a questa indicazione un livello di evidenza basso. Questo non cancella il valore scientifico della medicina rigenerativa in proctologia, ma impone una comunicazione corretta: le ADSC rappresentano un ambito promettente, ad alta specializzazione, ma non una soluzione “miracolosa” né applicabile indistintamente a tutti i pazienti.

ADSC nelle fistole non associate a Crohn

Un altro ambito di studio riguarda le fistole criptoghiandolari complesse, cioè le fistole che originano in genere da un’infezione delle ghiandole anali e non da una malattia infiammatoria intestinale cronica.

In questo contesto le evidenze sono più limitate e meno standardizzate rispetto alle fistole del Crohn. Alcuni studi hanno valutato l’impiego di ADSC autologhe o di tessuto adiposo microframmentato come supporto alla chirurgia sphincter-sparing. Uno studio prospettico del 2024 su pazienti con fistole criptoghiandolari complesse e recidive ha incluso nove pazienti con malattia di lunga durata e plurimi interventi precedenti: sei pazienti, pari al 66%, hanno ottenuto guarigione completa a un follow-up medio di 18 mesi, mentre tre hanno riferito riduzione della secrezione e del discomfort anale. Si tratta però di uno studio piccolo, non randomizzato, utile come segnale clinico ma non sufficiente per generalizzare i risultati.

Per questo, nelle fistole criptoghiandolari complesse, le ADSC vanno considerate come una possibile strategia avanzata in casi selezionati, all’interno di un percorso chirurgico ben pianificato e dopo adeguato studio anatomico con ecografia endoanale, risonanza magnetica pelvica o altre indagini indicate.

Utilizzo nel pavimento pelvico: possibilità e limiti

Quando si parla di pavimento pelvico, l’interesse per le ADSC riguarda soprattutto la possibilità di supportare la riparazione dei tessuti e il recupero funzionale in condizioni complesse, come danni sfinteriali, esiti cicatriziali, dolore cronico, fistole recidive o incontinenza fecale.

Tuttavia, in questo ambito le evidenze sono ancora meno mature rispetto alle fistole perianali. Le linee guida ASCRS 2023 sulla gestione dell’incontinenza fecale fanno riferimento a un ampio spettro di trattamenti diagnostici, riabilitativi e chirurgici, ma la terapia cellulare non rappresenta ancora uno standard consolidato nella pratica clinica routinaria.

Questo significa che la medicina rigenerativa del pavimento pelvico è un campo di ricerca interessante, ma deve essere distinta dai trattamenti già validati, come la riabilitazione del pavimento pelvico, il biofeedback, la neuromodulazione sacrale, la correzione chirurgica di difetti selezionati e il trattamento delle patologie associate.

Come si valuta un paziente prima di considerare un approccio rigenerativo?

La selezione del paziente è il punto centrale. Non basta sapere che esiste una fistola o un disturbo del pavimento pelvico: bisogna capire con precisione che tipo di lesione è presente, quanto coinvolge gli sfinteri, se esiste infiammazione attiva, se sono presenti raccolte, se vi sono recidive, precedenti interventi o alterazioni della continenza.

La valutazione può includere:

• visita proctologica specialistica;
• anoscopia o anoscopia ad alta risoluzione quando indicata;
• ecografia endoanale o endorettale;
• risonanza magnetica pelvica o defeco-RM;
• manometria anorettale;
• valutazione gastroenterologica in caso di sospetta o nota malattia di Crohn;
• studio del pavimento pelvico nei pazienti con prolasso, dissinergia, incontinenza o sindrome da ostruita defecazione.

Solo dopo una diagnosi precisa è possibile stabilire se un approccio rigenerativo possa avere un ruolo, oppure se sia più indicato un trattamento chirurgico tradizionale, una tecnica mini-invasiva, una terapia medica, un percorso riabilitativo o una combinazione di più strategie.

I vantaggi potenziali delle ADSC

L’interesse verso le cellule staminali di derivazione adiposa nasce da alcuni possibili vantaggi:

• favorire la guarigione dei tessuti in aree difficili;
• ridurre l’infiammazione locale;
• supportare la chiusura di fistole complesse;
• preservare gli sfinteri anali;
• ridurre il rischio di danno funzionale;
• integrare la chirurgia mini-invasiva e sphincter-sparing;
• offrire una prospettiva in casi selezionati, complessi o recidivi.

Questi vantaggi, però, devono essere sempre interpretati alla luce del singolo caso clinico. La risposta non dipende soltanto dalle cellule utilizzate, ma anche dalla corretta diagnosi, dal controllo dell’infezione, dalla tecnica chirurgica, dalla presenza di malattia infiammatoria intestinale, dalla qualità dei tessuti e dall’esperienza del team.

Sicurezza e regolamentazione

La sicurezza è un tema centrale. Le terapie cellulari non sono tutte uguali: cambia la fonte delle cellule, il modo in cui vengono processate, il grado di manipolazione, l’utilizzo autologo o allogenico, il contesto regolatorio e il tipo di indicazione clinica.

Le cellule autologhe derivano dal paziente stesso. Le cellule allogeniche derivano invece da donatore. Le cellule espanse in laboratorio sono sottoposte a regolamentazioni molto più complesse rispetto al tessuto adiposo microframmentato processato meccanicamente.

Per questo motivo non è corretto parlare genericamente di “cellule staminali” come se fossero un’unica terapia. Ogni procedura deve rispettare indicazioni, normative, criteri di sicurezza, consenso informato e appropriatezza clinica.

Cellule staminali ADSC: per chi possono essere indicate?

In linea generale, un approccio rigenerativo può essere preso in considerazione soprattutto in pazienti selezionati con:

• fistole perianali complesse;
• fistole recidive dopo precedenti interventi;
• fistole associate a rischio di danno sfinteriale;
• fistole in pazienti con malattia di Crohn in fase non attiva o lievemente attiva, quando valutati in modo multidisciplinare;
• esiti cicatriziali o tessutali complessi in cui sia utile un supporto biologico alla guarigione;
• situazioni in cui la preservazione della continenza rappresenta una priorità assoluta.

Non sono invece una soluzione automatica per emorroidi, ragadi semplici, ascessi acuti non drenati, prolasso rettale, stitichezza o dolore anale senza diagnosi. In questi casi la priorità resta individuare la causa del disturbo e scegliere il trattamento più appropriato.

Il ruolo del proctologo

La medicina rigenerativa in proctologia richiede una competenza specifica. Non basta conoscere la procedura: è necessario saper interpretare la patologia anorettale nel suo insieme.

Il proctologo deve valutare:

• la diagnosi anatomica;
• il rapporto con gli sfinteri;
• la presenza di infezione o infiammazione attiva;
• il rischio di recidiva;
• la funzione del pavimento pelvico;
• la continenza;
• la storia chirurgica del paziente;
• le aspettative realistiche del trattamento.

Il vero valore di un approccio avanzato non è proporre la tecnica più nuova, ma scegliere la tecnica più adatta al paziente giusto.

F.A.Q. – Domande Frequenti – Utilizzo cellule staminali in chirurgia proctologica